Theo đó, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong 5 trường hợp:

100% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm:

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

Có 5 trường hợp khi tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Cựu chiến binh: Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước. Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP như quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg; sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg); sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30/4/1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg.

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác.

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam Anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi.

Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Ngoài ra, thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 (người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng); khoản 12 Điều 3 (một số trường hợp thân  nhân của người có công với cách mạng) và khoản 1 và 2 Điều 4 (người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ, một số trường hợp người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều) tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Và 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Một số trường hợp đặc biệt như người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được Quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 của Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

Trường hợp chuyển đổi mức hưởng BHYT, mức hưởng BHYT mới được tính từ thời điểm thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng./.